Aandacht voor wat werkt in het Tijdschrift voor Toezicht

Als het gaat om de effecten van het toezicht, hebben inspecteurs zelf ook vragen. Wat werkt, waarom en voor wie en in welke situatie?

In het project ‘Aandacht voor wat werkt’ verkenden onderzoekers van het Inzichtenlab samen met inspecteurs van drie verschillende rijksinspecties hoe je dit soort vragen op een lerende manier onderzoekt. Het project werd mogelijk gemaakt door bureau Inspectieraad.

De bedoeling van het project was om te beginnen vanuit inspecteurs, hun nieuwsgierigheid aan te wakkeren en te zien wat er gebeurt als inspecteurs die nieuwsgierigheid volgen. Geen groots en meeslepend effectonderzoek, maar onderzoekend leren als onderdeel van het alledaagse werk.
Voor het verbeteren van de kwaliteit van het toezicht is het nodig dat inspecteurs onderzoekend ernaar kijken hoe wat zij doen, uitwerkt in de praktijk. Zij moeten de effecten immers bewerkstelligen. Zij kunnen signaleren wat in een bepaalde context wel of niet lijkt te werken en zij kunnen passende verbetervoorstellen ontwikkelen en direct toepassen.

Het artikel is open access te downloaden op de website van het Tijdschrift voor Toezicht

29 april 2022

Wat heeft de Rechtspraak aan feedback?

artikelen, Leren van klachten

Meer leren van andere ervaringen en perspectieven

Een artikel in het themanummer over het leren van feedback in Rechtstreeks

Manja Bomhoff en Yvonne van der Vlugt

Klachten, spiegelgesprekken, visitaties, online enquêtes en collegiale feedbacksessies. In dit artikel reflecteren we op het fenomeen van feedback binnen de Rechtspraak. Waarom zou de Rechtspraak feedback willen of nodig hebben? En wat kan de Rechtspraak ermee? Er gebeurt binnen de Rechtspraak van alles en er zijn, zo leren we van Joyce Silvester, steeds meer rechters die willen spiegelen en die zij hoort zeggen: ‘Hoe helpt mijn uitspraak de samenleving?’ Om optimaal te kunnen profiteren van feedback is het nodig om steeds weer na te denken over de waarde ervan. En om de mogelijke belemmeringen die worden gezien te adresseren. Het is niet altijd gemakkelijk om ruimte te vinden voor reflectie op het eigen werk en de eigen vanzelfsprekendheden. Soms is er geen tijd voor, soms wordt het niet belangrijk gevonden of is het onderwerp té gevoelig. Het is belangrijk om vragen of twijfels daarbij serieus te nemen: is het, met onafhankelijkheid als een centrale waarde, wel verstandig om burgers expliciet naar hun meningen te vragen? Wat voegt dat toe? Wordt er niet al genoeg geluisterd doordat we horen? Denken mensen dan niet dat ze een oordeel kunnen beïnvloeden of misschien nog erger: staan we zelf dan nog wel boven de partijen of raken we beïnvloed door één partijstandpunt?

We verkennen het onderwerp feedback binnen de rechtspraak. Dat doen we op basis van de artikelen over verschillende vormen van feedback in dit nummer van Rechtstreeks en onze eigen onderzoekservaringen op verschillende plekken binnen de publieke sector.

De waarde van feedback

Het motiveert als het leren van feedback niet een gedachteloos ‘moetje’ is, omdat het jaarlijks gebeurt, ‘nu eenmaal zo gaat’ of omdat het wettelijk is vastgelegd. Wanneer een organisatie of een professional helder heeft waarom feedback vragen zinvol is, kan er ook beter mee worden omgegaan. Dan wordt er meer van geleerd en mee gedaan. De waarde van feedback kan verschillend worden gezien. Feedback kan zicht geven op de (ervaren) kwaliteit of juist de risico’s, mogelijkheden laten zien voor innovaties, een impuls geven voor gezamenlijke reflectie of ruimte maken voor de stem van de minst machtige. Elk van deze redenen vergt een andere vorm van feedback. Net zo als het ertoe doet voor wie de feedback wordt opgehaald. Voor verschillende doelgroepen − een rechtbank, een afdeling, de Rechtspraak, de media, de Tweede Kamer, het ministerie − zijn verschillende feedbackinstrumenten geschikt. Daarover later meer, nu staan we eerst stil bij de − wat ons betreft − belangrijkste rol van feedback: inzicht in verschillende perspectieven en de eigen blinde vlekken.

Feedback geeft een mogelijkheid om kennis te nemen van verschillende perspectieven. Hoe kun je dit gebouw, deze interactie, dit proces, deze verhoudingen of deze regels anders ervaren? Je kunt de waarde van andere perspectieven pas zien wanneer je beseft hoe specifiek het eigen perspectief is. Dat vergt inzicht in hoe de eigen waarnemingen en interpretaties gekleurd zijn door de eigen achtergrond, opleiding, structuren en vanzelfsprekendheden.

[…]

Lees het hele artikel in Rechtstreeks 2020/2 hier (pdf).

22 oktober 2020

Bestuurders moeten beter luisteren. Niet cliëntenraden.

artikelen

Een nieuwe medezeggenschapswet in de zorg

Met wie spreekt u het liefst over uw belevenissen in een bepaalde zorginstelling in de hoop dat de organisatie er wat aan heeft? Met een groep betrokken en goed geïnformeerde vrijwilligers? Sinds vorige week weten we zeker dat we in 2020 een nieuwe medezeggenschapswet (Wmcz) in de zorg krijgen. Volgens die wet gaan cliëntenraden de wensen en meningen van cliënten inventariseren. De zorginstelling moet hen hierbij helpen. Is dat ook wat u voor ogen had?

Of wilden we niet vooral dat bestuurders zélf beter gingen luisteren? In het recente advies ‘Blijk van vertrouwen- Anders verantwoorden voor goede zorg’ laat de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) goed zien hoe lastig dit kan zijn. Verantwoordingsdruk zit goed luisteren en daarvan leren vaak in de weg. De RVS onderstreept de noodzaak om juist de stem van individuele patiënten meer te betrekken. Cliëntenraden kunnen daarom beter de bestuurder helpen dan andersom: luisteren kun je niet uitbesteden.

Lees meer

6 juni 2019

Leren van klachten gaat niet vanzelf

artikelen, Leren van klachten

Leren van klachten

Manja Bomhoff en Yvonne van der Vlugt
Dit artikel is geschreven voor het Tijdschrift voor Klachtrecht (2018)

*Meer recent schreven we een boek over het leren van klachten: Volgende keer beter! Meer informatie daarover vind je hier *

‘Het is nu een jaar later en ik kan nog steeds niet van me afzetten hoe de nazorg zó slecht kon zijn. Door al die misverstanden, dat onbegrip en die miscommunicatie ben ik er behoorlijk overspannen van geweest. Ik hoop dat dit niemand anders zo overkomt!’

De hoop dat iets vergelijkbaars een ander niet ook overkomt is voor veel klagers een van de belangrijkste redenen om een klacht in te dienen. Ze willen dat er van hun klacht wordt geleerd en dat er door hun klacht iets verbetert.

Wettelijke klachtregelingen noemen naast het herstel van de relatie ook het belang van het leren van klachten als de belangrijkste doelstelling.¹ Goede klachtbehandeling is daarmee geen doel op zich, maar een middel om bij te dragen aan het herstel van de relatie met de klager en het leren van klachten door de organisatie. Toch gaat de meeste aandacht nog uit naar de meer formeel-juridische aspecten van klachtbehandeling, zoals de toegang, de ontvangst en de termijnen. Het leren blijft nog onderbelicht.

Tegenwoordig kiezen klachtenfunctionarissen in het publieke domein (bij de overheid, in de gezondheidszorg, etc.) gelukkig steeds vaker voor een bemiddelende opstelling om een conflict op te lossen, waarbij wordt verkend welke achterliggende belangen er spelen en waar het de klager echt om te doen is. Vaak komt het leren dan naar voren als een belangrijk doel van de klager. Bemiddeling is dus niet alleen waardevol ter voorkoming van verdere escalatie van het conflict, het kan het leren – als gezamenlijk belang – meer naar de voorgrond brengen.

‘Gratis advies’

Maar het leren van klachten gaat niet vanzelf. Bestuurders en managers noemen klachten weliswaar ‘gratis advies’, maar hoe dat ‘advies’ in de praktijk ter harte genomen moet worden blijft de grote vraag. Het formuleren van lessen, het prioriteren van pijnpunten, het bereiken van de juiste leerdoelgroep en het werken aan verbetering naar aanleiding van klachten gebeurt niet of onzichtbaar. Zowel in rapporten van de Nationale ombudsman (Pgb-trekkingsrecht en de (niet) lerende overheid, 2015/123) als in onderzoek (zie bijvoorbeeld NIVEL, 2017; Vos e.a., 2018) wordt dan ook geconcludeerd dat er in de praktijk onvoldoende van klachten wordt geleerd. In mooie overzichten en tabellen presenteren klachtbehandelaren de klachten in kwartaal- en jaarverslagen. Klachten die een bepaalde afdeling betreffen, sturen ze integraal door naar de verantwoordelijke manager. In het jaarverslag beschrijven ze aanbevelingen die volgen uit hun synthese van alle ontvangen klachten. Maar leidt dat als vanzelfsprekend tot leren?

Er zijn verschillende organisatorische en systeemoorzaken aan te wijzen waarom het leren van klachten zo lastig blijkt. Zo belemmeren de vorm, de registratie en de rapportage van klachten vaak het leren. Evengoed zitten er wat betreft het leren nadelen aan een klachtafhandeling op (grote) afstand van het primaire proces of op (grote) afstand van het bestuur en zonder directe link met beleidsvorming. Ook de cultuur binnen de organisatie en het vermogen van medewerkers en leidinggevenden om een klacht niet alleen als kritiek te zien speelt een rol. De eerste stap is echter het zien van de potentiële kracht van klachten en de vele verschillende manieren waarop klachten een rol kunnen spelen bij de totstandkoming van blijvende verbetering.

Leren kan op zo veel manieren

Iedere klacht stelt ons voor de vraag: hoe kunnen we hier beter door worden? Dat vergt creativiteit, flexibiliteit en reflectie. Flexibiliteit omdat geen enkele klacht, en daarmee geen enkele les, hetzelfde is. Creativiteit, omdat steeds weer nagedacht moet worden over het best mogelijke bereik van de lessen uit klachten en reflectie omdat dit vragen oproept over de waarde van klachten, de rol van klachtbehandeling en van de klachtbehandelaar zelf.

Wát valt er van een klacht te leren?

Van de ene klacht valt meer te leren dan van de andere. Uit onze gesprekken met klachtbehandelaren blijkt dat ze het vaak lastig vinden om onderscheid tussen klachten aan te brengen. In hun contact met klagers is het namelijk essentieel om klagers gelijk te behandelen en daarbij een objectieve en onafhankelijke rol in te nemen. Echter, het leren van klachten vergt een andere rol. Om te kunnen leren van een klacht is niet langer die neutrale onpartijdige klachtbehandelaar nodig, maar moet de klachtbehandelaar durven analyseren, selecteren en prioriteren.

Niet alle klachten hebben gelijke waarde voor de organisatie of hoeven even veel gewicht te krijgen. Dat heeft een inhoudelijk reden: in de ene klacht zitten meer, of beter toepasbare, lessen verscholen dan in de andere. Maar ook een tactische: als alle klachten met even veel gewicht worden doorgegeven aan de rest van de organisatie, dan is het lastig om de interesse voor klachten te wekken.
Daarom moet er worden nagedacht over de vraag of de klacht een directe les bevat of juist op indirecte wijze leerzaam is. Soms is een klacht namelijk makkelijk te interpreteren en de les in één zin samen te vatten. Dan gaat het bijvoorbeeld om verbetering van de dagelijkse uitvoering: de wifi werkt slecht, het loket is lastig toegankelijk of een afspraak ging drie keer niet door. Maar een klacht kan ook een complex geheel aan omstandigheden of gebeurtenissen omvatten waarbij de belangrijkste les op een heel ander niveau ligt.

Ze kunnen belangrijke inzichten bieden en het inlevingsvermogen van de organisatie en van medewerkers stimuleren.

‘Na een moeilijke periode waarin ik dakloos ben geweest en bij het Leger des Heils verbleef, ben ik weer een beetje opgekrabbeld. Ik heb een eigen huis gekregen, maar sta nog wel onder beschermingsbewind. In de periode dat ik dakloos was heb ik boetes gekregen voor een auto die ik allang niet meer heb. Het gaat om vijftien boetes. Gisteren kreeg ik een brief van de politie dat ik vijf boetes in één keer moet betalen, anders komt de politie me gijzelen en nemen ze me mee. Ik ben doodsbang dat ik mijn huis nu weer kwijtraak.’²

Zo’n klacht laat zien hoe angstig of kwetsbaar burgers zich door overheidsoptreden kunnen voelen.

‘Vanaf 2015 viel het toekennen van de Pgb in handen van de gemeente. Het Pgb werd in 2015 gewoon gecontinueerd, dat ging goed. Totdat ik echter voor 2016 opnieuw een Pgb moest aanvragen. Toen werd het verwarrend: ik kreeg zowel van Jeugdbescherming als van de gemeente formulieren om het Pgb aan te vragen. Met verschillende eisen, en met verschillende termijnen. Niemand kon mij vertellen bij wie ik nu moest zijn. Op maandag krijg je medewerker A aan de telefoon en verhaal A, op dinsdag krijg je medewerker B met zijn eigen verhaal. Hoe moet ik in vredesnaam weten wie er gelijk heeft? Beide instanties verwezen naar elkaar. Zie als ouder dan maar eens de juiste zorg te regelen. Het opvoeden van een ernstig hulpbehoevend kind is al een uitputtingsslag – wat ik overigens met veel liefde doe – maar het hele gedoe eromheen maakt me als ouder soms wanhopig. Ik ben dan nog goed opgeleid en verbaal sterk en míj kost het al zoveel moeite. Hoe zit dat dan met al die kinderen wier ouders minder capabel zijn? Ik kan me zo goed voorstellen dat sommigen het gewoon opgeven. En wie regelt dan de nodige zorg voor die kinderen, zodat ook zij een toekomstperspectief hebben?’³

Zo’n klacht maakt inzichtelijk hoe ingewikkeld het regelen van de noodzakelijke voorzieningen kan zijn. Voorzieningen die weliswaar wettelijk zijn geregeld, maar in de praktijk anders uit kunnen pakken.

De specifieke omstandigheden uit dit soort klachten kunnen gezien worden als illustratie en helpen bij het leren door verplaatsing in de ander. In de kern gaan dit soort klachten vaak niet om waarheidsvinding, maar om de spanning tussen de verschillende perspectieven: van de organisatie, het wettelijk systeem, de professionals en de burgers.

Wie kan er leren?

Naast het bepalen van de les moet er bepaald worden of dit een les is die de organisatie op dit moment en met deze aanleiding ook wil en kan leren. En wie er kunnen leren van deze klacht(en): voor wie is deze les zinnig? Dit kunnen andere personen zijn dan tegen wie de klacht in eerste instantie is gericht. Het kan ook gaan om personen of instanties buiten de eigen organisatie, bijvoorbeeld wanneer het gaat om de inhoud van wetgeving.

Zoals bijvoorbeeld bij de volgende klacht tegen een vaatchirurg. Deze dokter heeft vlak voor de operatie nog aan de patiënt gevraagd om welk been het gaat, wat leidt tot de volgende klacht:

‘Zo’n operatie is toch spannend, je moet je tenslotte helemaal overgeven aan die artsen. Toen mij vlak voor de operatie opeens werd gevraagd naar mijn naam en naar waarvoor ik kwam raakte ik compleet overstuur. Wisten zij dit dan niet? Hadden ze hun huiswerk soms niet gedaan? Ik schrok en kon amper iets uitbrengen. Een ellendig gevoel van angst en onmacht. Dat gevoel had ik nog steeds toen ik na de – overigens succesvolle operatie – weer wakker werd.’

Wanneer de klacht van deze geschrokken patiënt wordt doorgestuurd naar de vaatchirurg zal zij aangeven dat zij heeft gehandeld volgens protocol. Haar vraag is uiteraard bedoeld om rechts-links-wisselingen tegen te gaan. In het beste geval krijgt de patiënt een geduldige uitleg over patiëntveiligheid en wat statistieken over de gunstige invloed van last-minute checks om medische fouten tegen te gaan. Maar wanneer zo’n klacht als ‘ongegrond’ wordt beoordeeld omdat de arts volgens het protocol heeft gehandeld of wanneer de klacht wordt ‘afgedaan’, stopt het leren nog voordat het begonnen is. Terwijl deze ervaringen van klager en vaatchirurg samen zo nuttig zouden kunnen zijn voor opstellers van het protocol. Inzicht in hoe zulke belangrijke vragen in stressvolle situaties voor angst en onzekerheid kunnen zorgen leidt tot een verbeterd invoelen en gezamenlijk leren. Bij navraag binnen de organisatie zou het bovendien goed kunnen zijn dat het vaker voorkomt dat patiënten voor een operatie onaangenaam verrast worden door dit soort cruciale, maar voor sommigen lastig te plaatsen controlevragen.

Hoe kan er geleerd worden?

Ten slotte valt er op allerlei manieren te leren van klachten. Nu worden klachten vaak integraal of in samengevatte vorm doorgestuurd naar de beklaagde in de hoop dat die er zelf lering uit trekt. Als er al een leerstrategie is dan is die van de eerste orde: er wordt op het individuele casusniveau iets opgelost. Soms wordt er ook in de tweede orde geleerd: dan worden de achterliggende doelstellingen aangepast en wordt een richtlijn aangepast of het beleid veranderd. Interessant zou zijn om te kijken of er ook derde-orde-leren kan plaatsvinden, waarbij de leerdoelgroep zelf reflecteert op de te leren lessen en dat, met ondersteuning, omzet in de praktijk (Argyris, 1977). Omdat je daarmee juist preventief leert en het burgerperspectief binnen de organisatie een plek geeft. Ook interessant is om te kijken of er geleerd kan worden mét klachten als leermateriaal zodat bijvoorbeeld bij een bepaald speerpunt relevante klachten worden betrokken.

De klager kan ook zelf gevraagd worden om in dit proces een rol te spelen. Dat zal voor veel klachtbehandelaren nog erg spannend zijn. Klachtbehandelaren durven nog weinig gebruik te maken van de kracht van klagers. Terwijl: wie zegt dat geen enkele klager een groter podium wenst of verdient? De klachtbehandelaar kan een klager vragen welk doel hij nastreeft en wie hij zou willen bereiken met zijn klacht. Het is aan de klachtbehandelaar om het podium te bepalen en de geschiktheid van de klager hiervoor in te schatten. Als een klager zijn verhaal goed onder woorden kan brengen en zijn klacht graag op een bijeenkomst wil presenteren of in een (spiegel)gesprek wil toelichten dan kan dit een bijzondere kans zijn voor de hele organisatie om een dieper begrip te krijgen voor het perspectief van burgers.

De klachtbehandelaar zal, als ambassadeur van het leren van klachten, manieren moeten ontdekken waarop hij de organisatie voor klachten kan interesseren. In de ene organisatie is een maandelijkse blog waarin een gouden klacht wordt uitgelegd een goed idee, in de volgende werkt het houden van presentaties of het aanbieden van workshops. Leren doe je samen. Wanneer de klachtenopvang is geprofessionaliseerd is deze meestal tegelijkertijd buiten het primaire proces komen te vallen. Dit maakt het noodzakelijk om binnen de organisatie partners te zoeken, draagvlak te creëren bij management en bestuur. Een strategische klachtbehandelaar trekt bijvoorbeeld op met beleidsmedewerkers, kwaliteitsadviseurs en de meest geïnteresseerde professionals en managers en overtuigt zo samen steeds meer sleutelpersonen in de organisatie. Om vervolgens anderen in de organisatie te verleiden tot het leren van klachten. Aan klachtbehandelaren de schone taak om binnen hun organisaties in kaart te brengen welke stakeholders geïnteresseerd zijn en in beweging kunnen komen voor klachten.

Tot slot

Het is voor klachtbehandelaren belangrijk om zich ook de rol van ambassadeur voor het leren van klachten eigen te maken. Als klachten namelijk naast het herstel van de relatie ook kunnen bijdragen aan het leren door de organisatie, dan komt de waarde van klachtbehandeling en van de klachtbehandelaar pas echt goed tot zijn recht. En als een klacht dan tot een wezenlijke en blijvende verbetering heeft geleid en er werkelijk een dieper inzicht is ontstaan? Dan is het uiteraard zaak om de klager daarvan op de hoogte te stellen. Met een terugkoppeling is het leren van klachten echt compleet.

Noten

1 Wettelijke klachtregelingen: zoals in de Algemene wet bestuursrecht en de Wet kwaliteit klachten geschillen zorg.

2 Rapport Nationale ombudsman, Gegijzeld door het systeem, 2015/160.

3 Rapport Nationale ombudsman, Klachtbehandeling in het sociaal domein, 2017/035.

Literatuur

Argyris, ‘Double loop learning in organizations’, Harvard Business Review September 1977.
Laarman, S. van Schoten & R. Friele, Nulmeting: Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz), Utrecht: NIVEL 2016. Te downloaden van nivel.nl.
de Vos, J. Hamming & P. Marang-van de Mheen, ‘The problem with using patient complaints for improvement’, BMJ Quality and Safety January 3, 2018.

Dit artikel stond in het Tijdschrift voor Klachtrecht 2018 (1)

2 maart 2018

Veldwerk voor ambtenaren: een idee in het FD

artikelen

Veldwerk

De noodzaak om met burgers in gesprek te gaan en van hen te leren spreekt voor zich. Beleid kan niet zonder inzicht in de mensen om wie het gaat. In het contact tussen overheid en burgers zijn het juridische en het ‘meten is weten’ denken dominant: de aandacht gaat naar boze mensen en meerderheidsmeningen over meetbare vraagstukken. Maar laat beleidsmakers liever leren van de antropologie en een relatie aangaan met de mensen die zij moeten leren begrijpen. Laat ze nadenken over hun eigen vanzelfsprekendheden, de waarde van unieke complexe verhalen en de invloed van context. Leren van en met burgers!

Manja Bomhoff, Het Inzichtenlab

Op 30 december 2017 in het Financieel Dagblad Weekend een van honderd inspirerende ideeën om Nederland in 2018 op een geheel andere manier in te richten. Een initiatief van Harry Starren en Gerbrand Bas. Een teaser voor mijn aanstaande boek over mensgericht onderzoek.

30 december 2017

Op zoek naar de gouden klacht

artikelen

Op zoek naar de gouden klacht

Klachtenfunctionarissen moeten leren verleiden

Klachtenfunctionarissen zien als eerste de waarde van klachten. Op de klachten die zij doorgeven wordt echter lang niet altijd gereageerd. Het stokt bij het leren van klachten in de rest van het huis, zien zij.

Zij komen voortdurend in aanraking met klagers die hen informeren over hoe de zorg- of dienstverlening is ervaren en over wat er misschien beter kan. First hand zien ze de effecten van dingen die niet helemaal goed zijn gegaan en horen zij hoe goedbedoeld verkeerd kan zijn overgekomen.

Maar ook al zijn ze zelf overtuigd van de potentiële verbeterkracht van klachten, het blijft lastig om dat aan de rest van de organisatie door te geven. In mooie overzichten en prachtige tabellen presenteren ze de klachten in kwartaal- en jaarverslagen. Klachten die een bepaalde afdeling betreffen sturen ze integraal door naar de verantwoordelijke manager. In het jaarverslag beschrijven ze de aanbevelingen die volgen uit hun synthese van alle ontvangen klachten.

Wat gebeurt er daarna? Niks, of in ieder geval weinig. Managers laten amper van zich horen. Echt veel verbeteringen levert het niet op. Terwijl leren van klachten zo belangrijk is!

Waarom zijn die managers niet geïnteresseerd?

Hoe komt het dat er zo weinig van klachten wordt geleerd? Klachten waren toch ‘gratis advies’? Wanneer ik die vraag stelde aan klachtenfunctionarissen, beschreven zij de desinteresse bij managers. Meerdere keren gevolgd met de suggestie:

“Je zou eerder een cursus ‘Leren van klachten’ moeten aanbieden aan managers. Die reageren amper op de klachten die wij doorsturen. Zij zijn het die overtuigd moeten worden van de waarde van klachten!”

Het klopt inderdaad dat die managers overtuigd moeten worden. Maar het zijn juist de klachtenfunctionarissen die dat moeten gaan doen.

Wat kunnen klachtenfunctionarissen anders doen?

Klachtenfunctionarissen kunnen veel betere ambassadeurs worden voor de aan hen toevertrouwde klachten. Ze kunnen zoeken naar de waarde van klachten en ‘gouden klachten’ opsporen. Om vervolgens anderen in de organisatie te verleiden tot het leren van die klachten. Dat is niet makkelijk. Klachtenfunctionarissen willen onafhankelijk zijn, iedere klacht en klager gelijk behandelen en geen onderscheid maken. Dat zijn centrale waarden in hun vak: iedereen krijgt een nette, vriendelijke, professionele klachtbehandeling.

“Wij zijn onpartijdig en behandelen iedere klacht hetzelfde!”

Maar daarna staat het je als klachtenfunctionaris, en ook als lerende organisatie, vrij om te bepalen hoe je wilt leren van klachten.

De gouden klachten

Van iedere klacht valt wel iets te leren. Maar zonder analyse en prioritering blijft effect uit.

De klachtenfunctionaris moet op zoek naar de meest leerzame klachten: Klachten die aansluiten bij een al eerder bepaald speerpunt. Klachten die op een duidelijke wijze illustreren hoe een patiënt iets anders ervaart, of hoe een proces kan overkomen. Een klacht die exemplarisch is voor veel meer geuite ongenoegens, of juist een klacht die iets aankaart waar niemand ooit nog aan gedacht had.

Een klacht, kortom, die zorgverleners of managers op de een of andere manier inzicht biedt in dat andere perspectief. Waarbij het niet gaat om wie er gelijk heeft, maar om hoe iets vanaf de andere kant voelt.

Evengoed kan een klachtenfunctionaris zoeken naar verschillende manieren om klagers of een klacht een podium te bieden. Zijn er klagers die hun klacht goed onder woorden kunnen brengen en dat nog eens willen doen tijdens een spiegelgesprek, interne avond of presentatie? Of is (een analyse van) de klachtenbrief zelf het breder delen waard?

De klachtenfunctionaris heeft zicht op de potentie van de klagers als leermeesters in ervaringen. Door te selecteren, te experimenten en te betrekken, kunnen klachtenfunctionarissen nieuwe, effectievere manieren van leren ontdekken. Als onafhankelijk ‘doorgever’ alle klachten zonder onderscheid doorsturen, maakt de zorg niet beter.

Anders leren kijken

Een andere manier van kijken naar klachten is nodig, willen organisaties als ziekenhuizen er écht beter van worden. Een meer kwalitatieve aanpak is nodig, waarbij niet de aantallen en de onderverdelingen centraal staan, maar de betekenis en de mogelijke waarde. Niet in plaats van, maar naast een vriendelijke en zorgvuldige klachtafhandeling.

Deze blog is gepubliceerd op skipr.nl

Auteur: Manja Bomhoff, het Inzichtenlab

8 oktober 2017

Verpleegkundigen betrekken bij het calamiteitenbeleid

artikelen

Verpleegkundigen betrekken bij het calamiteitenbeleid

Verpleegkundigen kunnen, net als artsen, te maken krijgen met een calamiteit. Hun betrokkenheid bij de totstandkoming en de uitvoering van het calamiteitenbeleid is echter klein, terwijl hun inbreng bijzonder waardevol kan zijn. Zij kunnen ervoor zorgen dat aanbevelingen die volgen uit calamiteitenonderzoeken passen bij de praktijk. En dat die aanbevelingen vervolgens hun weg vinden naar de werkvloer, iets wat nu nog lastig blijkt. Verder zijn er ook nog beleidsmatige en sociale redenen om deze beroepsgroep meer te betrekken.

Samen met Marjan Comello,Maureen Elshof en Gerjan Heuver schreef ik een stuk over de rol van verpleegkundigen bij ziekenhuiscalamiteiten; een belangrijk onderwerp dat meer aandacht verdient. Het artikel is gepubliceerd in TvZ, het tijdschrift voor verpleegkundigen.

Gerjan Heuver is lid van de Raad van Bestuur van Gelre Ziekenhuizen. Samen hebben wij meerdere artikelen over calamiteitenbeleid gepubliceerd. Marjan Comello en Maureen Elshof vervullen in diezelfde Gelre ziekenhuizen de rol van verpleegkundig expert patiëntveiligheid. Deze innovatieve functie is in het leven geroepen om de beroepsgroep nadrukkelijker bij het calamiteitenbeleid en de uitvoering ervan te betrekken.

De pdf van het artikel is hier te vinden

Dit artikel is met toestemming van de redactie overgenomen uit TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen 2017, nr. 4.

21 augustus 2017

Continue roep om transparantie

artikelen

De Volkskrant heeft risicoprofielen van kinderopvanglocaties ‘weten te achterhalen’ en daar onderzoek naar gedaan. Deze risicoprofielen gebruikt de GGD om het toezicht op de kinderopvanglocaties risico-gestuurd te organiseren. De locaties worden gecategoriseerd zodat niet alle locaties evenveel toezichtaandacht hoeven te krijgen. Groene locaties krijgen minder aandacht, rode locaties meer. Hierdoor kunnen GGD-inspecteurs hun tijd zo nuttig mogelijk besteden.

Uit het Volkskrant-onderzoek blijkt nu een duidelijk verschil in de toegewezen risicoprofielen. In buurten met lagere inkomens krijgen meer locaties een hogere risicostatus dan in buurten met hogere inkomens. Dit lijkt een veelzeggende uitkomst en wordt ook als zodanig gepresenteerd. Maar is het dat ook? Er zijn twee belangrijke problemen met dit onderzoek die maken dat het én te kort door de bocht is én perverse gevolgen heeft.

Een risicoprofiel wordt door de Volkskrant een ‘risico-oordeel’ genoemd, maar is allereerst vooral een inschatting. Daarnaast heeft het risicoprofiel ook nog verschillende andere functies. Inspecteurs van de GGD’en voeren de inspecties uit in opdracht van de gemeenten. Zij zijn formeel verantwoordelijk voor het toezicht op de kinderopvang en besteden het op deze manier uit. De risicoprofielen zijn een manier voor gemeente en GGD om het toezicht te organiseren, te plannen en te verantwoorden. Op basis van de gegeven kleuren wordt ieder jaar bepaald hoeveel geld de gemeente naar de GGD moet overmaken voor de uit te voeren inspecties. De risicoprofielen zijn ontwikkeld om de communicatie over planning en geld zo zuiver mogelijk te maken. Volledige objectiviteit is hierbij niet mogelijk en niet wenselijk. Iedereen wil toch ook dat ervaren inspecteurs hun onderbuikgevoel mogen laten spreken.

Politiek verantwoordelijk

Gemeenten blijven wel politiek verantwoordelijk. Zij krijgen uiteindelijk ook de boze ouders en verontwaardigde media aan de telefoon wanneer er iets helemaal misgaat. Zij moeten ook bepalen hoe groot het budget voor toezicht op de kinderopvang jaarlijks is. Gemeenten kunnen daardoor ook invloed uitoefenen op de inkleuring van de risicoprofielen.

Naast een verantwoordings-, een plannings- en een risico-instrument zijn de risicoprofielen dus zeker ook een politiek instrument. Deze verschillende functies maken dat de kleurenindeling een vertroebeld beeld geeft van de werkelijke risico-inschattingen van inspecteurs. Het zou goed mogelijk zijn dat deze functies ook (een deel van) de inkomensgerelateerde verschillen verklaart. Dat gemeenten het zekere voor het onzekere willen nemen, of dat inspecteurs kinderopvanglocaties in deze buurten kritischer wil blijven volgen.

De continue roep om transparantie van inspectiegegevens zorgt ervoor dat informatie openbaar wordt die schadelijk is voor reputaties en vertrouwen en waar burgers en organisaties niets aan hebben. Een ander pervers gevolg van deze schijntransparantie is dat burgers door dit soort berichten steeds weer de indruk krijgen dat toezichthouders wel alles weten maar niet alles willen vertellen. Vooral dat eerste is niet waar.

Inspecteurs bezoeken een locatie eens, of enkele keren, per jaar en letten dan vooral op de meest kwantificeerbare wettelijke eisen. Het zou belangrijk zijn juist hier meer transparant over te zijn: over al die dagen dat de toezichthouder er niet is en al die dingen die de inspecteur niet ziet. Dan zouden ouders een reëler beeld krijgen van het toezicht en zich realiseren dat zij uiteindelijk zelf de belangrijkste toezichthouders zijn.

_{Manja Bomhoff deed onderzoek naar het risicomodel in het toezicht op de kinderopvang. Zij is oprichter van onderzoek- en adviesbureau Het Inzichtenlab.}

https://www.volkskrant.nl/columns-opinie/continue-roep-om-transparantie-schaadt-vertrouwen-toezichthouder~b9bfa523/

25 november 2016

Bestuurders en de veiligheidscultuur

artikelen

Voor een hogere meldingsbereidheid van mogelijke calamiteiten kunnen ziekenhuisbestuurders beter inzetten op hun eigen gedrag dan op het veranderen van de ziekenhuiscultuur.

Na een calamiteit horen we vaak dat de cultuur de boosdoener is. Door een verbetering van de ziekenhuiscultuur moet het melden van incidenten en calamiteiten ‘normaal’ worden. Pas dan kan geleerd worden van wat er mis is gegaan en krijgen slachtoffers openheid, zo is de gedachte. Vooral de veiligheidscultuur en meldcultuur als onderdelen van de ziekenhuiscultuur worden als oorzaak aangewezen. Vervolgens gaat men werken aan een meer open cultuur, of een blame free cultuur.
De eindverantwoordelijkheid voor deze cultuurveranderingen ligt bij de raad van bestuur. Grote veranderprogramma’s die externe partijen voorstellen om het cultuurprobleem op te lossen, zijn verleidelijk. Ze kosten ziekenhuizen echter veel tijd en geld. Is die nadruk op cultuurverandering wel zinnig of zijn andere aanpassingen effectiever?

Cultuur als startpunt voor meer (be)grip
Cultuur, in de context van veiligheid in ziekenhuizen, wordt steeds meer in kaart gebracht en gemeten. Verschillende meetinstrumenten zijn ontwikkeld, zoals het COMPaZ (Cultuur Onderzoek onder Medewerkers over de Patiëntveiligheid in Ziekenhuizen) in het VMS-programma. Maar het meten van cultuur doet weinig recht aan de complexiteit van het begrip organisatiecultuur en de diversiteit in ziekenhuisculturen. Het gevaar dreigt dat cultuur te gemakkelijk wordt gekwalificeerd als ‘goed’ of ‘slecht’. Cultuur in een organisatie kun je beter zien als een impliciete collectieve programmering van het denken. Gedeelde normen en waarden zijn over de jaren en door gezamenlijke ervaringen zo gegroeid. Opleidingen, met name het intensieve en langdurige traject van medisch specialisten, spelen daarin een belangrijke rol. Maar ook calamiteiten en de reacties hierop. Cultuur helpt betekenis te geven en is logisch voor de mensen die er onderdeel van uit maken.
Aandacht voor cultuur zou daarom allereerst de wens moeten behelzen om de gedeelde vanzelfsprekendheden in een organisatie beter te leren kennen. Een beter zicht op de culturele waarden en normen van zorgverleners, leidt tot een beter begrip van hun gedrag. Als bestuurders meer inzicht krijgen in de reacties van zorgverleners tijdens of na een calamiteit kunnen zij de gewenste veranderingen in het meldproces daar ook beter bij laten aansluiten.

Want wat zit er achter?
In gesprek met bestuurders (waarover we eerder publiceerden in het augustusnummer van Zorgvisie magazine) kregen we een eerste zicht op de culturele aspecten die een rol spelen in de meldingsbereidheid binnen hun organisaties. Zo vertelde een bestuurder dat hij tot het inzicht was gekomen dat medewerkers in termen van familie over elkaar dachten, passend ook bij de kernwaarden van het ziekenhuis. Dat familiegevoel schuurde echter met de zogenaamd neutraal gepresenteerde meldprocedure, want: ‘de ander verlinken, dat doe je niet’ en ‘familieleden gaan op een andere manier met elkaar om dan met een ander (niet-familielid)’. Het is belangrijk om bij de inrichting van het meldproces met dit soort culturele waarden rekening te houden. Dit kan bijvoorbeeld door steeds te laten zien dat respectvol wordt omgegaan met betrokkenen. Zo krijgen potentiële melders het vertrouwen dat een melding de relaties niet hoeft aan te tasten. Het kan ook door helder te communiceren over wat binnen de ‘familie’ wordt gezien als acceptabel gedrag. Met zulke aanpassingen blijft de doelstelling overeind maar krijgt de procedure vorm op een manier die past bij het betreffende ziekenhuis.

Het is belangrijk te achterhalen wat wel en niet als ‘straf’ gezien wordt en welke ideeën er leven over ‘veilig’ melden. Het officiële beleid kan wel van ‘blame free’ melden spreken, maar als de consequenties of reacties op een melding toch als beschamend of bestraffend worden gezien, en zo worden doorverteld binnen de organisatie, is dat wat telt. Tuchtrechtzaken bijvoorbeeld worden soms ervaren als ‘afrekening’. Dat verhoudt zich slecht met veilig of blame free melden. Het loont de moeite om zulke verhalen te onderscheppen en te begrijpen. Pas dan kan de stap naar verandering worden ingezet.

Wat kunnen bestuurders zelf doen?
Bestuurders kunnen door hun keuzes ook zelf de beleving van professionals rondom patiëntveiligheid positief beïnvloeden.
Zo kan een medisch specialist kwaliteit en patiëntveiligheid (MSP) aanstellen kan een manier zijn om de drempel om te melden te verlagen. Deze MSP vertaalt de praktijk naar het beleid, en andersom. De MSP kan de raad van bestuur meer inzicht geven in de cultuur. Anderzijds wordt de MSP door de gedeelde ervaringen en waarden en normen eerder gezien als vertrouwenspersoon. Een bestuurder die zo’n specialist had aangesteld legde uit dat de MSP in haar ziekenhuis ook de rol speelt van ambassadeur en verbindingsofficier.
Ook met hun eigen gedrag kunnen bestuurders de drempel verlagen. Door makkelijk bereikbaar te zijn, door direct te reageren, door persoonlijk contact te stimuleren en door de ruimte te bieden om te sparren. In de interviews met bestuurders passeerden al deze voorbeelden van persoonlijke acties de revue. Of, zoals een ziekenhuisbestuurder zei: “Als jij [een zorgverlener] het de moeite waard vindt om te bellen van: denk eens mee. Dan is het ook de moeite waard om onverwijld even met een clubje bij elkaar te zitten om het aan te horen en die zorg te delen.”

Als een bestuurder actief en betrokken reageert op signalen uit de organisatie dan kan dat een heel positieve stimulans zijn voor meer openheid.
“Toen hij belde vroeg ik: jeetje, hoe gaat het met je? Waarop hij reageerde: ik dacht dat ik op m’n donder zou krijgen.”

Conclusies
Bestuurders moeten zoveel mogelijk zicht krijgen op de culturele waarden en normen in hun huis. Zo kunnen zij het beste leren begrijpen hoe procedures en reacties overkomen en wat zorgverleners kan bewegen om sneller en meer te melden. Een medisch specialist kwaliteit en patiëntveiligheid kan helpen om dit inzicht te verkrijgen. Bestuurders kunnen zich daarnaast richten op hun persoonlijke houding. Dat is makkelijker direct te beïnvloeden dan de cultuur. Door zelf steeds het goede voorbeeld te geven, dragen bestuurders uit: praten over fouten is hier normaal.

Gerjan Heuver is lid raad van bestuur Gelre ziekenhuizen en Manja Bomhoff oprichter van onderzoek- en adviesbureau het Inzichtenlab.

Dit artikel werd in oktober 2016 gepubliceerd in Zorgvisie.

24 augustus 2016

Aan deze zwarte lijst heeft niemand iets

artikelen

Bewoners Verpleeghuis — Een bewoonster met verpleegsters op locatie de Meente, onderdeel van Stichting IJsselheem Holding. De stichting, is een van de elf verpleeginstellingen die volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het slechtst presteert, en overweegt stappen te ondernemen tegen de Inspectie. Beeld anp

Iedereen vindt wel iets van de ‘zwarte lijst’ van verpleegzorginstellingen. Door het optreden van de Tweede Kamer weten we nu dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zich ernstige zorgen maakt over elf verpleeghuizen. En dat ze de afgelopen anderhalf jaar 150 instellingen extra in de gaten heeft willen houden. Maar deze schijntransparantie leidt helemaal niet tot een vergrote verbeterkracht. Toezichthouders zouden niet op deze manier moeten worden gedwongen dit soort informatie te publiceren.

Risico-inschattingen

Inspecties hebben niet de capaciteit om al hun onder toezicht gestelden intensief in de gaten te houden. Dat is ook helemaal niet nodig of wenselijk. We hopen allemaal dat de inspecteur ’toevallig’ net aanwezig is wanneer er iets misgaat. Met het risicogestuurde toezicht proberen inspecteurs die kans te vergroten. Daarbij maken ze risico-inschattingen. Dat zijn geen voorspellingen en ook geen kwaliteitsoordelen.

Een inschatting mag wat grof worden gemaakt. Een inschatting mag ook het ene jaar de ene prioriteit en het andere jaar een andere prioriteit centraal stellen. Zij mag gebaseerd zijn op meer dan harde cijfers of op een ‘niet-pluis-gevoel’. Een voorbeeld van zo’n risico kan een plotselinge toename van het aantal klachten zijn. Hoewel dat net zo goed kan komen door een verbeterde klachtenregeling, is het iets dat een toezichthouder graag extra in de gaten houdt.

Kwaliteitsoordelen

Aan kwaliteitsoordelen dienen echter heel andere eisen te worden gesteld. Die moeten wél precies zijn. Zeker door een Inspectie en zeker ook wanneer er voor zoveel mensen zoveel van afhangt. Wanneer kwaliteitsoordelen negatief zijn of aanleiding zijn tot de inzet van handhavingsmaatregelen dan geldt dit zo mogelijk nog sterker.

Er hangt simpelweg te veel van af. Zoals in dit geval het woonplezier en de rust van bewoners, het werkplezier van professionals en bestuurders en reputatie of inkomstenverlies. Om nog niet eens te spreken van de algehele motivatie in de hele verpleeg-huissector en de – toch al niet goede – reputatie.

Dat wij nu de namen weten van 82 instellingen waarop de IGZ de afgelopen tijd intensiever toezicht heeft gehouden dient geen enkel doel. Hoeveel energie, tijd en geld alleen al aan uitleg en reputatieherstel kost dit instellingen en inspecteurs de komende tijd? Dat wij ook weten over welke elf instellingen de IGZ zich extra zorgen maakt, is eveneens problematisch. Is dit een nieuwe handhavingsmaatregel? En kunnen zorginstellingen zich hier dan ook tegen beschermen of juridisch verweren? Wat zegt dit over hun rechtszekerheid?

Angst voor reputatieschade

Wie is geïnteresseerd in het toezichtoordeel over een bepaalde instelling kon al lang het in alle rust opgestelde inspectierapport op internet vinden. Daarin hebben instellingen ook de ruimte om te reageren op de bevindingen. En in het eindrapport dat de IGZ over dit onderwerp opstelde werden de grotere trends geschetst. Kritische noten hierover moeten vooral worden gekraakt.

Maar de vraag is of het bestuurders en professionals van deze instellingen, met al deze extra negatieve aandacht, zal lukken om te blijven focussen op het doorvoeren van verdere verbeteringen.

De angst voor zulke onverwachte, heftige aanvallen waartegen het lastig is je te verweren leidt alleen tot grotere angst voor reputatieschade. In het verleden resulteerde dat meestal in een nog grotere regelreflex en controledrang en, hoe ironisch ook, tot hogere bestuurdersvergoedingen.

_{Manja Bomhoff is onderzoeker en adviseur bij het Inzichtenlab.}

Link naar artikel

Pdf Volkskrant artikel

13 juli 2016