Aanmelden Inzichtenmail
Publicaties 2017-09-19T10:20:24+00:00

Mensgericht onderzoek voor de publieke sector

Kort en krachtig

Een andere manier van kijken naar klachten is nodig, willen organisaties als ziekenhuizen er écht beter van worden. Een meer kwalitatieve aanpak is nodig, waarbij niet de aantallen en de onderverdelingen centraal staan, maar de betekenis en de mogelijke waarde. Niet in plaats van, maar naast een vriendelijke en zorgvuldige klachtafhandeling.

De blog is hier te vinden op Skipr

Als er in een ziekenhuis een mogelijke calamiteit plaatsvindt, treedt het calamiteitenbeleid in werking. Verpleegkundigen zijn daar vaak nauwelijks bij betrokken. Ook de aanbevelingen die volgen uit onderzoek naar een calamiteit, landen maar matig op de verpleegkundige werkvloer. Hoe komt dat? En waarom moet het anders?
Manja Bomhoff, Marjan Comello, Maureen Elshof, Gerjan Heuver
Dit artikel is met toestemming van de redactie overgenomen uit TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen 2017, nr. 4.
Een opinie artikel voor de Volkskrant over de publicatie van een ‘zwarte lijst’ met verpleegzorginstellingen door de IGZ.

12 juli 2016

[download hier de pdf]

G.Heuver & M.Bomhoff

Calamiteiten in de zorg worden breed uitgemeten in de media. Bestuurders wordt om een reactie
gevraagd. Daarbij hebben zij verschillende verantwoordelijkheden.

Augustus 2016

[download hier de pdf]
G. Heuver & M.Bomhoff (2016, oktober)

Voor een hogere meldingsbereidheid van mogelijke calamiteiten kunnen ziekenhuisbestuurders beter inzetten op hun eigen gedrag dan op het veranderen van de ziekenhuiscultuur.

Oktober 2016

[download hier de pdf]
Wat gaan gemeenten doen met klachten over de zorg?

Sociaal Bestek, 2015

Manja Bomhoff

Gemeenten zijn door de transitie omvangrijke zorgverstrekkers geworden. Hoewel het ontstaan van verschillen in de zorg door gemeenten enerzijds een gewenst effect is, zijn er ook zorgen. De verschillen zouden té groot kunnen worden, of vooral zichtbaar in de kwaliteit van zorg. Het zal daarom voor gemeenten zeer belangrijk worden om te weten hoe de zorg door hun burgers wordt ervaren. Ook zullen gemeenten moeten reageren op burgers die ongenoegens ervaren en dat wel of niet uiten. Een goede en burgergerichte klachtenregeling kan bijdragen aan beide doelen. Bij het NIVEL, het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, is veel onderzoek gedaan naar klachten in verschillende zorgsectoren en bij meerdere klachtinstanties. In dit artikel komen enkele lessen uit onderzoek aan bod en hun mogelijke relevantie voor deze nieuwe zorgcontext.

Het recht om te klagen

Uit onderzoek[i]  blijkt allereerst dat de juridische en bestuurlijke perspectieven op klachten heel anders kunnen zijn dan het perspectief van professionals en cliënten. Het recht om te klagen is een van de meest fundamentele cliëntenrechten. In wetgeving ligt de nadruk daarom enerzijds op de procedurele aspecten: is alles juridisch correct geregeld voor zowel de klager als de beklaagde? En anderzijds op de link met het kwaliteitsbeleid: hoeveel klachten zijn er geweest, waar gingen ze over en wat is ermee gebeurd? Vanuit het cliëntenperspectief kunnen echter heel andere zaken centraal staan. In onderzoek naar klachten in verzorgings- en verpleeginstellingen bleek bijvoorbeeld dat cliënten in deze context vaak zeer veel waarde hechten aan het sociale aspect van de zorgverlening. Bewoners onderstreepten het belang van hun sociale identiteit: “Ze hebben aan mij niet veel werk”, “Als er hier één is die niet zeurt, dan bent u dat, zeggen ze” en “Ik ben ook niet zo lastig”. Een klacht indienen paste hier niet bij. Veel liever bespraken bewoners ongenoegens met mensen buiten het zorgproces die goed luisterden en niet direct ‘oplosten’. Hoewel correcte klachtprocedures ook in deze setting belangrijk zijn voor de enkeling die wél gebruik wil maken van het recht om te klagen, geldt dit niet voor iedereen. Ook voor gemeenten zal het een uitdaging zijn om hun klachtbeleid te laten aansluiten bij de behoeften en belangen van hun burgers, c.q. cliënten.

Waar kan ik terecht?

Verder blijkt dat cliënten over het algemeen weinig kennis hebben over klachtmogelijkheden. Dat werd duidelijk in de interviews met bewoners in verzorging- en verpleeghuizen, maar was ook zichtbaar in vragenlijstonderzoek over klagen in de eerstelijn. Op de vraag: “Stel dat ik een klacht heb over mijn huisarts dan weet ik bij wie/waar ik deze het beste kwijt kan” gaf 45 procent aan het hier (zeer) oneens mee te zijn.[ii] In gemeenten zal het met die kennis mogelijk nog minder goed gesteld zijn. In het nieuwe landelijke beleid voor de langdurige zorg thuis zijn verschillende mogelijkheden om ongenoegen te uiten voorzien. Cliënten kunnen natuurlijk allereerst informeel hun ongenoegens uiten bij de gemeenteambtenaar of de zorgverlener. Deze route wordt vaak aangemoedigd in klachtenbrochures en op websites van zorgorganisaties maar is niet altijd onderwerp van intern beleid. Cliënten kunnen ook een formele klacht indienen bij de individuele zorgverlener, bij de zorgaanbieder of bij de gemeenteambtenaar. Ze kunnen er ook voor kiezen om dit te doen bij een onafhankelijke klachtbehandelaar. Tenslotte kunnen cliënten ook gebruik maken van hun recht om in bezwaar te gaan tegen beslissingen van de gemeente of van het CAK of het zorgkantoor. Op websites en in beleidsdocumenten worden al die mogelijkheden met regelmaat onder  ‘klagen’ geschaard. Ook wordt er in het Nederlands  geen onderscheid gemaakt in de benaming van iemand die een officiële klacht indient of iemand die informeel ongenoegens uit. In het Engels is dat een duidelijk verschil met ‘complainers’ en ‘complainants’. Gezien deze mogelijke begripsverwarring en het gebrek aan kennis is extra aandacht van gemeenten voor het bieden van duidelijke uitleg van de mogelijkheden aan te raden.

Duidelijke uitleg over de procedures die er zijn en hun verschillende mogelijkheden en onmogelijkheden is extra belangrijk omdat onderzoek laat zien dat die verschillen er voor klagers wel degelijk toe doen.  Ook is het belangrijk om te weten welke redenen en verwachtingen cliënten bij de verschillende klachtmogelijkheden hebben. Onduidelijkheid hierover leidt alleen maar tot nog meer ongenoegens. Zo bleken klagers die een melding hadden gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg in veel gevallen te hebben gehoopt op een individuele terugkoppeling met informatie over de eventuele consequenties van hun melding voor de zorgverlener of -instelling.[iii] Ook is bekend dat cliënten met een tuchtklacht vaak teleurgesteld zijn in de afloop, onder meer omdat er aan enkele van de maatregelen die een tuchtcollege kan opleggen geen verdere consequenties verbonden zijn.[iv] Het is dus belangrijk dat cliënten goed weten wat ze kunnen verwachten. Andersom is het ook belangrijk om klachtenprocedures zo te verfijnen dat ze beter tegemoetkomen aan de behoeften van klagers.

Een klachtenbus aan het plafond

Een ander punt van aandacht is de toegankelijkheid. In sommige gemeenten is volgens krantenberichten al volop ‘geklaagd’, hoewel het dan voornamelijk om ingediende bezwaarschriften bleek te gaan.[v] Het zal interessant zijn om te zien of alle gemeenten hiermee te maken gaan krijgen.  Gaan cliënten gebruik maken van hun recht om te klagen en zullen ze dan ook de andere klachtvormen gaan gebruiken of is het starten van een bezwaarprocedure relatief eenvoudiger dan het indienen van een klacht over een individuele zorgverlener? Bij de inrichting van klachtenprocedures is er vaak veel aandacht besteed aan de vermeende toegankelijkheid. Toch blijken er, wanneer je hiernaar vanuit het cliëntenperspectief naar kijkt, grote drempels te kunnen bestaan. Een eenvoudig voorbeeld van een fysieke drempel vormt de klachtenbus die in een instelling voor langdurige zorg wordt opgehangen naast de receptie met die aardige, maar allesziende receptioniste. Maar ook ingewikkelde procedures, een overmaat aan procedures of  lange doorlooptijden kunnen uitputtende drempels vormen.

Klachten als gratis advies?

De vaak veronderstelde relatie tussen klachten en kwaliteitsinformatie, blijkt in de praktijk een lastige. Juist ook omdat de meeste mensen liever niet klagen, leveren klachten vaak minder kwaliteitsinformatie op dan in beleid wordt verondersteld. Hiervoor is onder meer een goedwerkend en betekenisvol classificatie- en registratiesysteem nodig.   De registratie en afwikkeling van klachten moet niet te veel een papieren exercitie worden. Maar het is wel belangrijk om de klachten te monitoren. Het in de gaten houden van het aantal, maar vooral ook het type klachten, de onderwerpen waarover wel en niet geklaagd wordt en het navragen van de verwachtingen van klagers kan veel inzichten bieden in de ongenoegens die leven. Toch zijn andere informatiebronnen ook nodig als het echt gaat om het verzamelen van kwaliteitsinformatie. Regelmatige evaluatiebesprekingen of tevredenheidsmetingen leveren dan bijvoorbeeld veel meer informatie over ongenoegens op, zeker over onderwerpen waarover niet snel geklaagd wordt. Daarvoor is het echter wel essentieel om een goed werkend communicatiebeleid te ontwikkelen.

Laten we het daar nou maar niet over hebben

Toch blijft het een uitdaging om bepaalde ongenoegens boven tafel te krijgen. In andere zorgsectoren zien we keer op keer dat er een groot verschil bestaat in onderwerpen waarover wél en waarover niet graag wordt geklaagd. Zo vinden cliënten in de langdurige zorginstellingen het vaak lastiger om over een specifieke zorgverlener te klagen dan over tastbaardere zaken als het eten of de schoonmaak. In een vragenlijstonderzoek over klagen bij de huisarts zagen we dat ook. Wanneer de huisarts cliënten onheus heeft bejegend zeggen zij best te willen klagen. Bij grensoverschrijdend gedrag is dat echter niet het geval: dan gaan cliënten liever naar een andere huisarts.iii  In het geval van de langdurige zorg thuis is het goed mogelijk dat het klagen over vaste zorgverleners die thuis komen eveneens erg lastig wordt gevonden. Gemeenten moeten nadenken hoe zij rekening kunnen houden met cliënten die zich mogelijk zeer kwetsbaar en afhankelijk voelen.

Exit is no option

Een complicerende factor is dat de cliënt nu in de thuissituatie zorg gaat ontvangen van verschillende zorgverleners. Toezicht hierop houden wordt in eerste instantie de taak van de gemeenten en zij zal daarbij graag willen kunnen voortborduren op signalen van cliënten. Voor cliënten tenslotte is het gemakkelijker wisselen van huisarts, of van ziekenhuis, dan van gemeente. Het is ook daarom essentieel dat gemeenten goede escalatiemogelijkheden inrichten of hun cliënten wijzen op alternatieve mogelijkheden om eventuele ongenoegens te adresseren. De komende tijd zullen veel gemeenteambtenaren de vraag krijgen hoe het staat met de tevredenheid van hun burgers. Ook zullen zij de kwaliteit van de door hun ingekochte zorgverlening goed in de gaten willen houden. Het zo inrichten van de klachtenprocedures dat cliënten met hun ongenoegens op de juiste plek terecht kunnen is dan een eerste stap. Het in kaart brengen van de verwachtingen en behoeften van cliënten een belangrijke tweede.

 

[i] M. Bomhoff, N. Paus & R. Friele (2013) Niets te klagen: onderzoek naar uitingen van ongenoegen in verzorgings- en verpleeghuizen. Utrecht: NIVEL.[ii] M. Bomhoff, N. Paus & R. Friele (2013) Klagen in de eerstelijn? Onderzoek naar klachten, klachtenervaringen en -verwachtingen bij de huisarts, de tandarts en de fysiotherapeut. Utrecht: NIVEL.[iii] R. Bouwman, M. Bomhoff & R. Friele (2014) Burgers die melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): verwachtingen en ervaringen van burgers die een klacht over de gezondheidszorg melden bij de IGZ. Utrecht: NIVEL.[iv] F. Alhafaji, B. Frederiks, J.Legemaate (2009) Ervaringen van klagers en aangeklaagde artsen met het tuchtrecht.  Tijdschrift voor mediation, 13(3), 18-42.[v] Volkskrant van 23 januari 2015: “Utrecht krijgt al 600 klachten over korten thuiszorg. http://www.volkskrant.nl/binnenland/utrecht-krijgt-al-600-klachten-over-korten-thuiszorg~a3835602/

De diepte in

De ‘stam’ van inspecteurs in beeld brengen, dat had Teusjan Vlot, algemeen secretaris Inspectieraad en hoofd Bureau Inspectieraad, voor ogen. Eind 2016 vroeg hij daarom antropoloog Manja Bomhoff om te onderzoeken wie dat nou precies zijn, inspecteurs. Hoe ziet hun vak eruit, wat houdt hen bezig, wat voor type mensen zijn het, hoe gedragen ze zich? Wat vinden zij een goede inspecteur, en zijn ze dat zelf al? Zijn er collega’s die ze als rolmodel zien.

Download rapport

Bomhoff, M., Paus, N., Friele, R.
Niets te klagen: onderzoek naar uitingen van ongenoegen in verzorgings- en verpleeghuizen.
Utrecht; NIVEL, 2013. 108 p.
Bewoners in verzorg- en verpleeghuizen klagen weinig. Er worden nauwelijks klachten geregistreerd. Voor inzicht in de ongenoegens van bewoners, kunnen instellingen daarom beter investeren in goede gespreksmomenten.

Klagen is een belangrijk recht van patiënten. In de langdurige ouderenzorg wordt echter relatief weinig geklaagd. Er worden althans weinig klachten geregistreerd. Zijn er wel klachten, of kunnen bewoners eventuele ongenoegens op een andere manier kwijt? Op verzoek van het ministerie van VWS heeft het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) een verkennend onderzoek gedaan naar uitingen van ongenoegen in drie verzorgingshuizen. Er zijn interviews gehouden met bewoners, familieleden, zorgverleners en andere personeelsleden, klachtenfunctionarissen, zorgmanagers en regiomanagers.

‘Makkelijk’
Bewoners zelf zeggen liever niet te willen klagen. Hun afhankelijkheid van de zorginstelling speelt daarbij zeker een rol, maar er blijken ook hele andere overwegingen mee te spelen. Zo willen bewoners graag ‘goed liggen’ bij het personeel. Ze zien zichzelf graag als ‘makkelijk’. Of ze willen niet dat het personeel op ‘zijn kop krijgt’. Veel bewoners verwachten ook niet dat een klacht voor echte veranderingen kan zorgen en houden hun klachten daarom maar voor zich. En er zijn ook bewoners die al moeite genoeg hebben met alle veranderingen in hun leven en geen energie over hebben om te klagen. Vragen van bewoners blijven dus vaak ‘stil’.

Kwaliteitsverbetering
Voor zorgpersoneel is het echter wel belangrijk om te weten wat hun bewoners willen. Klachten worden gezien als een belangrijke manier voor patiënten om hun ongenoegens kenbaar te maken, op basis waarvan instellingen de kwaliteit van hun zorg kunnen verbeteren. In de drie onderzochte instellingen blijkt het personeel op allerlei manieren ‘stille’ bewoners te stimuleren zich te uiten. Echter, zolang zij niet weten waarom bewoners zich niet uiten, blijven hun aanmoedigingen tevergeefs.

Informeel
Wanneer bewoners hun ongenoegens wél willen bespreken, doen zij dit het liefst niet als ‘klacht’. NIVEL-onderzoeker Manja Bomhoff. “Klagen is niet de manier waarop bewoners met ongenoegens willen omgaan. Ze zullen niet gauw gebruikmaken van het officiële klachtentraject. De meeste bewoners hebben meer aan iemand bij wie zij in vertrouwen hun hart kunnen luchten en die met hen mee kan denken over een goede manier om op die ongenoegens te reageren.”

Toezicht in onzekere situaties

Auteur: Kort Grit, Manja Bomhoff, Roland Friele, Roland Bal.

2016.12

Bomhoff, M., Paus, N., Friele, R.
Klagen in de eerstelijn? Onderzoek naar klachten, klachtenervaringen en -verwachtingen bij de huisarts, de tandarts en de fysiotherapeut.
Utrecht; NIVEL, 2013.
De meeste patiënten zijn tevreden over de mogelijkheden om op een directe en informele manier te kunnen klagen bij hun huisarts, tandarts en fysiotherapeut. Ze ervaren dit over het algemeen als laagdrempelig en toegankelijk.

Er is weinig bekend over de informele klachtenopvang bij eerstelijnszorgverleners. Het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) heeft daarom op verzoek van het ministerie van VWS onderzoek gedaan naar de mogelijkheden voor patiënten in de eerste lijn om ongenoegens te uiten. Dat verliep via een vragenlijstonderzoek onder zorggebruikers en een evaluatie van de jaarverslagen van huisartsen, tandartsen en fysiotherapeuten. De vraag die centraal stond was wat patiënten verwachten van de klachtenopvang en of zij eventuele ongenoegens kwijt kunnen.

Vertrouwen
De meeste patiënten vinden het prima om direct bij hun zorgverlener of zijn of haar collega’s te klagen. Wanneer er iets niet goed is gegaan bij de huisarts, kun je hier het beste met hem over praten, zeggen respondenten. Patiënten hebben over het algemeen zeer veel vertrouwen in de zorgverlener zelf en verwachten veel van het direct bespreken van ongenoegens. Zo is een grote meerderheid het eens met de stelling dat hun eigen tandarts, huisarts of fysiotherapeut goed zal luisteren wanneer zij hun klacht bespreken.

Prettig
Van de 266 huisartspatiënten die aangaven wel eens te hebben meegemaakt dat er iets niet goed ging, gaf 56% aan dit ook te hebben besproken met de huisarts en 17% dit te hebben besproken met een andere medewerker in de praktijk, 27% van de patiënten is overgestapt naar een andere huisarts.
Van de patiënten die hun ongenoegens hebben besproken, geeft 48% aan de reactie van de huisarts als prettig te hebben ervaren. Daarnaast was 39 % neutraal en vond 13% de reactie onprettig. Dit oordeel is veel positiever dan het oordeel van klagers bij meer formele klachtinstanties.

Praten
Praten met de huisarts is daarmee niet alleen volgens de meeste mensen de beste reactie op de meeste vormen van ongenoegen, het wordt in de praktijk ook gedaan en leidt in bijna de helft van de gevallen tot tevredenheid over de reactie van de huisarts. “Huisartsen-, fysiotherapie- of tandartsenpraktijken geven de meeste patiënten blijkbaar de mogelijkheid ongenoegens te uiten op een manier die zij zelf prettig vinden”, zegt NIVEL-onderzoeker Manja Bomhoff. “Maar er zijn ook patiënten die hun klacht helemaal niet willen bespreken. Zij veranderen liever van zorgverlener.”

Klachten
Uit de jaarverslagen van klachtencommissies blijkt dat ook daar klachten over de eerstelijnszorg worden ingediend. Er bestaan wel grote verschillen in aantallen klachten tussen commissies. De jaarverslagen geven in hun huidige vorm weinig inzicht of handvatten. Ook niet voor het toezicht, een belangrijk doel van deze jaarverslagen. De wettelijke verplichting tot het opstellen van een jaarverslag behoeft volgens de onderzoekers daarom heroverweging.

Internationaal

Bomhoff, M., Friele, R.
Complaints in long-term care facilities for older persons: why residents do not give ‘free advice’.
Health Policy, (2016)  (pdf)
In health care policies, the right to complain is presented as a key patient right. Complaints are also seen as a potential vehicle for quality improvement. However, in long-term care facilities for older persons in the Netherlands, relatively few complaints are registered. An explorative qualitative study was performed at three long-term care facilities to examine the ways in which different relevant actors define and relate to complaints. We conducted observations and semi-structured interviews with 76 persons: residents, their family members, nurses, volunteers, middle (facility) and upper (institutional) managers and complaint handling personnel. Long-term care facilities are social contexts obeying complex social and cultural norms. There are great differences in how complaining and complaints are perceived. For most residents, ‘complaining’ had strong negative connotations: they expected it would lead to undesirable social consequences that could not outweigh possible advantages. To nurses it was important to hear of residents’ dissatisfactions but communicative aspects were challenging. Institutional managers saw complaints as ‘free advice’ they wished to use to enhance the quality of the care provision. Complaint managers underlined the procedural aspects to complaints. A more appropriate and productive policy on complaints in this health care sector should take these differences into account.
Classifying Patients’ Complaints for Regulatory Purposes: A Pilot Study
Renée Bouwman, Manja Bomhoff, Paul Robben, Roland Friele.
Nov 2016 · Journal of Patient Safety

Renée Bouwman, Manja Bomhoff, Paul Robben, Roland Friele.

Health Expectations: 2016, 19(2), 483-496

Download PDF

Background Governments in several countries are facing problems concerning the accountability of regulators in health care. Questions have been raised about how patients’ complaints should be valued in the regulatory process. However, it is not known what patients who made complaints expect to achieve in the process of health-care quality regulation.
Objective To assess expectations and experiences of patients who complained to the regulator.
Design Interviews were conducted with 11 people, and a questionnaire was submitted to 343 people who complained to the Dutch Health-care Inspectorate. The Inspectorate handled 92 of those complaints. This decision was based on the idea that the Inspectorate should only deal with complaints that relate to ‘structural and severe’ problems.
Results The response rate was 54%. Self-reported severity of physical injury of complaints that were not handled was significantly lower than of complaints that were. Most respondents felt that their complaint indicated a structural and severe problem that the Inspectorate should act upon. The desire for penalties or personal satisfaction played a lesser role. Only a minority felt that their complaint had led to improvements in health-care quality.
Conclusions Patients and the regulator share a common goal:improving health-care quality. However, patients’ perceptions of the complaints’ relevance differ from the regulator’s perceptions. Regulators should favour more responsive approaches, going beyond assessing against exclusively clinical standards to identify the range of social problems associated with complaints about health care. Long-term learning commitment through public participation mechanisms can enhance accountability and improve the detection of problems in health care.